1入力 2確認 3完了 提供いただいた個人情報は、この事業のみに使用します。なお、事業PR及び記録用のため、撮影した写真を使わせていただくことがあります。 全てに同意する 体験施設名 体験希望日時 * 予約可能な日時は以下になります。 すべて定数に達しました。 お名前(漢字) * ※例)知多 太郎 お名前(カナ) * ※例)チタ タロウ 学校名 * 八幡中学校 東部中学校 中部中学校 知多中学校 旭南中学校 その他 学校名(その他の場合) その他を選択した場合は学校名を記入してください。 学年 * 1年生 2年生 3年生 4年生 その他 電話番号 * - - ※例)090-0000-0000 緊急連絡先 * - - ※必ず連絡がとれる連絡先をお願いします。 緊急連絡先(続柄) * ※例)母 事前研修希望日 * 7月24日(月)10:00~11:00 7月24日(月)13:30~14:30 7月25日(火)10:00~11:00 7月25日(火)13:30~14:30 メールアドレス * ※例)xxxxxx@chita-shakyo.com 備考